急性胸痛是急诊内科最常见的就诊原因之一。全科医师每天都在做胸痛的临床诊断鉴别，然而准确率却差强人意。临床中常用的鉴别方法有哪些，应如何选择呢？近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，医院、全军心血管病研究所梁振洋教授针对全科医师介绍了胸痛的诊断和鉴别诊断策略。
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胸痛的诊断思路
1.观察患者生命体征是否平稳。
2.询问病史，注意以下特征：
（1）胸痛是如何发生的，缓慢出现还是急剧发生；
（2）胸痛的性质；
（3）胸痛的部位；
（4）发作的频率、时间；
（5）诱发因素；
（6）并发症；
（7）患者近期事件：比如经济舱综合征，尤其是肥胖患者，要警惕是否是下肢深静脉血栓；
（8）其他：药物、吸烟、家族史。
3.辅助检查，查明病因：
（1）心电图：记录心脏事件，辅助诊断肺栓塞；
（2）胸片：评估气胸、纵膈增宽、心衰；
（3）心脏标记物；
（4）超声心电图；
（5）D-二聚体。
急性胸痛的危险分层
急性胸痛的诊断要求既快又准，首先考虑或排除危及生命的急症，应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病。
1.胸痛患者中危及生命的疾病标准
意识障碍；
呼吸功能不全（SpO%）；
严重血压调节异常（收缩压≤90mmHg或≥mmHg）；
心动过速或心动过缓（心率次/min或60次/min）；
面色苍白，出汗；
疼痛对药物无反应。
满足一个或多个，则可能有危及生命的疾病。
2.急性胸痛的危险分层
（1）HEART评分
基于病史、心电图、年龄、危险因素和肌钙蛋白水平，评分总分为10分：
评分0-3分，建议患者出院观察；
评分4-6分，建议患者留院观察；
评分7~10分，建议患者住院治疗。
（2）其他规则
高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确的处理；
低危胸痛患者，则可观察6~8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。
四大急性高危胸痛的诊断要点
1.急性心肌梗死
诊断要点
①临床症状：持续性胸痛30分钟；
②心电图：具备ST-T的动态变化；
③血清生化标志物测定：心肌酶升高。
具备以上3个特征中的2个即可诊断。
目前肌酸激酶同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性心肌梗死的金标准，仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为最好的替代指标，而心肌肌钙蛋白[k1]具有几乎%的特异性和高度敏感性，故生物学标志物首推心肌肌钙蛋白。
第四版全球心肌梗死通用定义更新（）：
心肌损伤：心肌肌钙蛋白（cTn）高于正常参考值上限；
通常情况下，稳定的cTn（变化范围≤20%）提示慢性疾病；
cTn明显升高且伴随临床心肌缺血症状，提示急性心肌梗死；
心肌损伤后cTn释放入血液循环需要一定时间达峰后逐渐下落。在症状发作初期，cTn检查结果与样本采集时间密切相关。
多种疾病可导致患者基线cTn数值上升，需注意鉴别。
肌钙蛋白升高的可能诊断（16种）：
2.主动脉夹层
诊断要点：
①突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛；
②类似“动脉栓塞”表现（有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及）；
③有高血压及动脉粥样硬化病史，且大多入院时血压均较高，但亦有以休克为初始症状者，此时往往已累及心包；
④心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；
⑤主动脉CT扫描可确诊，CT可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象。
关于疑诊主动脉夹层患者影像学检查的推荐：
3.急性肺栓塞
诊断要点：
①临床表现：呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、低氧血症，甚至晕厥；
②体征：主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭的体征和下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等；
③辅助检查：心电图可呈急性右心室负荷增加的特征性改变，D-二聚体和肺动脉CT可协助诊断。
评估肺栓塞可能性的Wells肺栓塞评分：
急性肺栓塞的诊断流程：
4.气胸
诊断要点：
①突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症；
②喘憋症状尤为明显，80%的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显；
③如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图可恢复正常；
④体检气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧），叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失；
⑤胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理，则可确诊
急性高危胸痛患者心电图鉴别诊断：
急性高危胸痛患者心电图鉴别诊断要点总结：
总结
胸痛的病因十分繁杂，在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应先高危、后低危；
高危患者如生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病；
要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查及通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，以减少误诊和漏诊。
