北京看白癜风效果好医院 http://pf.39.net/bdfyy/xwdt/衷心感谢首都医科医院姚道阔主任提供病例分享并撰写此文
姚道阔主任简介
首都医科医院心内科主任医师，博士；
擅长复杂冠脉介入治疗、心血管危重症。近年来完成冠脉介入治疗余例，曾在澳大利亚Charles-Sturt大学研修；
全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目基地（冠心病介入）导师；北京心血管疾病防治研究会北京青年CTO分会委员；
中华医学会行为医学分会行为管理组委员；
心力衰竭国际学院特聘导师；
《中华临床医师》杂志电子版专家委员；
多个SCI杂志审稿人，在国内外杂志发表论文20余篇。参加编译著作：冠状动脉狭窄与微循环的生理学评价（主译）、急性心肌梗死并发症、心脏危重症处理原则和案例分析、临床心力衰竭学等。
概要：今年5月，一位陈姓患者主因“发作性胸痛5天，加重伴意识丧失6小时”入院。在急诊科就诊期间发作室颤、意识丧失、心跳骤停。紧急治疗后患者意识恢复，后转入我科行进一步诊治。诊断为心源性猝死、急性前壁心肌梗死、心功能IV级（Killip分级）。在我科期间患者发作室性心动过速，予以电复律+尼非卡兰（静脉推注和静脉泵入维持）的治疗方式，患者窦性心律得到良好控制和维持。最终患者顺利进行冠脉造影及PCI手术，术后恢复良好，顺利转出我科。
患者背景概述：
1）基本信息：陈某，男性，46岁；
2）家族史：有心肌梗死、脑梗死及高血压家族史；
3）既往史：有吸烟史，既往血脂代谢异常、脂肪肝，有预激综合征病史，预激综合征20年；
4）现病史：5天前突发前胸痛，伴胸闷、气短及大汗，深呼吸约10分钟后症状缓解。6小时前胸痛再发，程度加重，持续约1小时后缓解，5分钟后再发，且持续性发作，出现突发意识丧失、呼吸骤停。心电图提示预激综合征、心室颤动。
患者诊疗经过
患者入院治疗：患者入院前5天开始出现胸痛，于我院急诊科就诊期间突发室颤、意识丧失、心跳骤停，立即予以胸外按压、电除颤10次、气管插管、肾上腺素、利多卡因、心律平、胺碘酮静推及静点等治疗方案。抢救成功后患者心律呈宽QRS波心动过速。患者意识恢复后转入我科，此时患者窦性心律、房早，予以硫酸镁、氯化钾静滴稳定心肌细胞膜治疗。
图1患者急诊科就急诊期间发作室颤心电图
图2紧急抢救后，患者意识恢复后的心电图
5月15日，患者情况暂时稳定：患者入科后，给予无创呼吸机辅助通气，IPAP18cmH2O，EPAP10cmH2O，脉养维持在99%~%。以8μg/kg/min静脉泵入多巴胺，根据血压情况间断调整泵入速度。患者此时未诉胸闷、胸痛等不适，复查心电图显示窦性心律（心率96次/分），房早。
图3患者入科后情况暂时稳定，无不适，窦性心律
5月17日，患者发作室速，DC无效后首选尼非卡兰进行转复：上午10:00左右，患者诉心慌、出汗，心电监护显示心率最高达次/分。完善心电图提示室性心动过速，即刻给予患者75J同步直流电复律1次，患者未能转复。随后予以尼非卡兰静脉推注，心电监护显示患者转复为窦性心律，随即静脉泵入继续维持给药（20mL/h）。患者转复后心率为86次/分，诉心慌好转。下午18:15，患者未诉心慌、胸闷、胸痛等不适症状。当前仍以20mL/h持续泵入尼非卡兰，期间未再出现室速。持续对患者进行QT间期监测，谨防尖端扭转型室速的发生。
图4上午10:01心电图提示患者室速发作
图5上午10:07给予75J同步直流电复律1次+尼非卡兰静脉推注后，患者室速被终止
5月18日，继续维持给予尼非卡兰，患者情况总体稳定：患者昨夜安静入睡，未出现室速，今趁调整尼非卡兰剂量为12mL/h，监测患者血压、心率及心电图，均显示正常。
图6长时间维持应用尼非卡兰，患者情况稳定，心电图提示患者窦律维持良好
期间两次停用尼非卡兰，患者均出现房扑症状：基于维持应用尼非卡兰期间，患者情况稳定，窦性心律维持良好，遂于5月20日停用尼非卡兰，予以倍他乐克控制心室率，以改善心肌重构，同时泵入左西孟坦用以改善心功能。但患者泵入过程中诉心慌，心电监护提示频发房早，心率波动在95-次/分，完善心电图显示心房扑动，予以患者尼非卡兰继续静脉泵入（12mL/h），并停用左西孟坦。数分钟后患者心慌症状缓解，心电图提示患者转复为窦性心律。5月22日，10:36，心电先监护显示患者血压较低（77/48mmHg）。考虑药物因素引起，遂停用尼非卡兰，同时口服诺欣妥进行对症治疗。后继续予以多巴胺泵入升压。但随后患者反复出现房扑心律，于17:00再次予以患者尼非卡兰静脉推注后泵入维持，半小时后患者转复为窦性心律。此后患者未再复发，情况稳定。
图7停用尼非卡兰后，患者诉心慌，心电图提示房扑/房颤心律，继续给予尼非卡兰后快速终止
5月24日，对患者行冠脉造影及PCI手术治疗：冠脉造影结果显示：患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病、双支病变、累及（LAD，RCA）。于LADp病变处置入3.5×26mm支架一枚。手术过程顺利，术后患者安返病房，继续给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗以及克赛抗凝，予以倍他乐克控制心率，螺内酯改善心肌重构等对症治疗以及继续IABP辅助循环。此后患者情况稳定，于5月28日11:44转出我科。
讨论与总结
该例患者为急性心梗合并重度心衰，于我院急诊科就诊期间突发室颤、意识丧失、呼吸心跳骤停等危急症状，给予相应治疗措施后，患者意识恢复，并转入我科寻求进一步治疗。住院期间，突发室性心动过速，首先对患者给予电复律，未能转复后，静脉推注尼非卡兰，患者窦律恢复迅速，体现了快速起效的特点。随即给予静脉维持，至PCI术前，患者情况稳定良好。
对于电复律未能转复后的药物选择，优先采用尼非卡兰静脉推注。主要是基于尼非卡兰为单纯钾离子通道阻滞剂，不影响患者血压、心率以及左心室功能，同时无严重心外副作用[1]。此外，患者拟择期行PCI术，尼非卡兰与多数抗凝和抗血小板药物无相互作用。同时，尼非卡兰半衰期短（1.15~1.53h），结束给药后，15~30min药理作用便消失，不影响后续治疗方案的选择和变更[2,3]。
参考文献：
[1]注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识.中国循环杂志年1月第32卷第1期.
[2]HaruakiN,HirokoU.Electropharmacologyofnifekalant,anewclassIIIantiarrhythmicdrug.CardiovascTher,,16:-.
[3]JojiK,MasaakiI,KanjiY,etal.MS-
harmacologicalprofileofanovelclassIIIantiarrhythmicagent.DrugDevelopRes,,30:37-44.
长按
