房室传导阻滞是导致缓慢性心律失常的常见原因。房室传导阻滞指的是心脏激动被阻碍在心房和心室之间，不能下传心室。正常房室传导系统的结构，从上至下依次为房室结、希氏束及左右束支，房室传导阻滞可发生于上述传导通路的任何部位（图1）。
作者：何金山单位：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。图1房室传导系统示意图，房室传导通路的任何部位发生阻滞，都能造成房室传导阻滞笼统来说房室传导阻滞根据阻滞的程度可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。所有P波均能下传心室者，称为一度房室传导阻滞，实际上一度房室传导阻滞是个“错误”的命名，因其并未出现P波不能下传，叫“房室传导延迟”更为确切。二度房室传导阻滞指部分P波不能下传心室者，又可分为二度I型房室传导阻滞及二度II型房室传导阻滞。三度房室传导阻滞指所有P波均不能下传心室者，此时房室分离，P波和QRS波之间没有任何传导和被传导的关系。二度房室传导阻滞处于一度和三度中间的位置，比较特殊，可分为I型和II型——I型PR间期不固定，PR间期逐渐延长，然后出现P波不能传导至心室，P波脱落的规律，称为文氏现象；II型PR间期固定，表现为P波突然不能传导至心室，而脱落P波前后的PR间期均是恒定不变的。既往的经验告诉我们，二度I型房室传导阻滞的阻滞部位在房室结，多无需处理，是安全的；二度II型房室传导阻滞的阻滞部位在希氏束及以下，进展为完全性房室传导阻滞的风险大，需要植入起搏器进行治疗。但是，二度I型房室传导阻滞，阻滞部位一定在房室结吗？二度I型房室传导阻滞，一定是安全的吗？
一位70岁老年男性，既往有高血压、冠心病，2月前因急性冠脉综合征于右冠置入支架2枚，本次因乏力、黑曚于急诊就诊。这是一个常见的临床情形，但也是一个棘手的情况。对于既往诊断了冠心病的患者，出现黑曚的症状，多数考虑和心律失常有关，但这心律失常的范围可是足够广泛，可以是快速的心律失常，如室速，可以是缓慢的心律失常，如房室传导阻滞，也可以是先快后慢的心律失常，如快慢综合征。
患者到底属于哪一种？心电图至关重要。患者入院的心电图（图2、图3）提供了大量的信息，可见一度和二度房室传导阻滞，未见室早和室速，而二度房室传导阻滞属于二度I型，因为存在PR间期逐渐延长而后P波不能下传的典型文氏现象。二度I型房室传导阻滞的阻滞部位通常在房室结，是安全的，无需特殊处理。但这个患者是否也是这样？他的黑曚又该如何解释？难道还有其他导致黑曚的原因？图2窦律时可见PR间期固定延长，左束支传导阻滞，V1-V4导联均为Q波图3PR间期逐渐延长，而后P波不能下传心室，符合文氏现象，但PR间期延长幅度很小
在解答我们的困惑之前，首先我们仔细来看患者的入院心电图。虽然图3中可见PR间期逐渐延长，而后P波不能下传QRS波，但有三个大的疑问：
（1）PR间期从ms延长至ms，只延长了短短的40ms即出现了P波脱落，和通常观察到的文氏现象不符；
（2）患者窦律时即存在左束支传导阻滞+电轴左偏，更加支持房室结以下的阻滞；
（3）二度I型房室传导阻滞甚少引起黑曚和晕厥。旧的疑问还未解开，又添新的问题，监护中发现患者房室传导阻滞加重，变为2:1房室传导阻滞（图4）。图4患者出现2:1房室传导阻滞患者房室传导阻滞诊断明确，但到底如何分型，还存在着争议和疑问，所以进行了电生理检查。在高位右房（代表窦房结）、希氏束和右室分别放置记录电极后，进行标准的电生理检查，发现患者术中文氏现象表现为PR间期由ms延长至ms，而后P波能下传心室，在PR间期延长的过程中，AH间期（代表房室结传导时间）维持在ms未变，而HV间期（代表希氏束到心室传导时间）由ms延长至ms。未能下传的P波，腔内电图可见A波和H波，H波后没有跟随的V波，说明阻断在希氏束到心室之间（图5）。图5电生理检查发现PR间期延长发生在HV间期，不能下传的P波可见A波和H波，未见V波，说明阻断发生在希氏束和心室之间正常情况下，HV间期上限为55ms，患者的ms也远高于此，说明其希浦系本身即存在病变，房室传导阻滞的阻滞部位在希氏束以下，而不是在房室结。希氏束以下的阻滞，即容易进展为三度房室传导阻滞，患者的黑曚，不除外阵发的高度或三度房室传导阻滞。于是为患者植入双腔起搏器，随访至今，未再发生黑曚和晕厥。当表面看起来像是文氏传导阻滞，但PR间期延长不够多，或者存在右束支或左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞等提示希浦系病变的情况时，要多考虑考虑其是否为真正的二度I型房室传导阻滞，必要时进行电生理检查，明确阻滞的部位，这比表面的I型和II型能够更好地指导治疗。
参考文献：
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