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随着靶向酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，慢性髓系白血病（CML）患者的总体生存状况有了极大改善。随后，尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI则进一步加快、加深了CML患者的分子学反应。本文通过分享一例年轻低危CML慢性期一线选择尼洛替尼治疗快速达到深分子学反应的病例，证明二代TKI用于低危CML慢性期一线治疗以期实现TFR是安全可行的。

南京医院，医院血液科行*副主任中国抗癌协会血液肿瘤专委会髓系肿瘤学组委员中国医药教育协会血液专业委员医院学会生物治疗学专业委员会委员江苏省血液学分会委员江苏省血液免疫专业委员会委员主持国家自然科学基金一项；以第一/通讯作者发表论文二十余篇；获“中华医学奖三等奖”、“南京市科技进步三等奖”、“江苏省医学新技术引进奖”

病例概况

临床资料

患者女性，19岁，因体检发现白细胞增高2周于年5月20日就诊。患者2周前拟行外痔术，术前检查发现白细胞增高至15.8×/L。查体：无贫血貌，脾脏肋下未及。

辅助检查

血常规：WBC19.65×/L，HBg/L，PLT×/L，EO%3.8%，BA%4.4%。

生化：ALT5.2U/L，AST23.8U/L，ALP.2U/L，LDHU/L，TBIL14.8umol/L，IBIL10.2umol/L，HDL-C1.80mmol/L，LDL-C2.75mmol/L，葡萄糖3.60mmol/L。

凝血功能：APTT29.8s，PT12s，TT18.7s，FIB2.04g/L，D-mier0.1mg/L。

肝胆胰脾超声：肝胆胰未见明显异常，脾脏大小正常，包膜光滑，内部回声分布均匀。

二维超声心动图：心内结构未见明显异常。EF64%。

外周血分类：细胞总数正常，分类分叶核、淋巴细胞比例正常，形态正常，成熟红细胞形态正常，血小板小簇可见。

骨髓细胞涂片：骨髓增生明显活跃，粒系增生明显活跃，中晚幼粒细胞比例增加，原始细胞比例0%。红系增生明显活跃，中晚幼红细胞比例增加，成熟红细胞形态正常，淋巴细胞比例增生减低，形态正常。全片巨核细胞67个，分类25个，其中幼巨3个，颗粒巨14个，产板巨7个，裸核巨1个，血小板小簇可见。组化：NAP患者阳性率4%，积分4分，阳性对照阳性率91%，积分分。

骨髓病理：网状纤维染色MF-0级。

流式免疫表型：有核红+细胞碎片占1.3%，淋巴细胞占5.1%，嗜碱细胞占1.0%，嗜酸细胞占2.2%，粒细胞占86.2%，粒细胞比例稍增高伴SSC减低。

染色体核型：46,XX,t(9;22)(q34;q11)[3]/46,XX[3]。

BCR-ABL融合基因：P27.6%。

BCR-ABL转录本：P。

CML相关ABL激酶区突变NGS：ABL突变阳性（p.FS;突变比例3.69%）。

入院诊断

慢性粒细胞白血病（慢性期，Sokal评分0.3，低危；EUTOS评分30.8，低危）

诊疗经过

患者为年轻女性，未婚未育，预后为低危，有生育要求，治疗目标为无治疗缓解（TFR），基于此，首选二代TKI一线治疗。患者于年6月11日开始接受尼洛替尼一线治疗。患者经治疗后3个月即达到主要分子学反应（MMR4），6个月即达到分子学无法检测（UMRD）。

治疗期间不良反应：该患者出现GGT65.4U/L，TBIL33.9U/L，停药1周后逐渐恢复正常，后增加尼洛替尼至正常剂量，复查生化正常范围。

专家点评

医院血液科广东省中西医结合学会血液病专业委员会副主任委员中国抗癌协会血液肿瘤专委会MDS/MPN专家委员会委员中国中西医结合血液病专业委员会委员广东省医学会医学教育与信息技术分会常委美国血液学会会员主持完成国家自然科学基金项目4项、国家计划分题2项、省级科研基金项目6项。获省部级医疗成果二、三等奖6项，在国内外发表论文百余篇

专家点评一

刘晓力教授：该病例非常典型，患者是19岁的年轻女性，且无基础疾病。诊断时骨髓项染色体和融合基因检测明确为CML慢性期。另外，该患者还做了骨髓病理和二代测序（NGS），这些检查能帮助更好的判断患者治疗前的情况，但指南中对于初诊患者未提出必须做病理和NGS的要求。初步检查之后，该患者明确为Sokal评分0.3，低危；EUTOS评分30.8，低危，鉴于患者又很年轻，未来会有生育需求，因此一线选择应该考虑帮助患者尽早达到TFR的状态，实现停药。

本病例选择了尼洛替尼作为一线治疗用药，这个选择是很合适的。基于长期的临床研究数据积累，二代TKI尼洛替尼用于一线治疗时能使患者达到更早、更深的分子学反应。该患者应用尼洛替尼3个月时BCR-ABL融合基因水平降至0.%，6个月时BCR-ABL融合基因完全转阴，证实了尼洛替尼对该患者而言是非常合适的选择。安全性方面，该患者在尼洛替尼用药期间仅发生了轻度肝功能异常，停药1周后逐渐恢复正常。一般情况下，这种情况也可以不用停药，应用一些保肝类药物也可以帮助患者渡过这一阶段。总之，该患者应用尼洛替尼作为一线治疗的疗效和安全性很好，是一个很成功的典型病例。

医院血液系统疾病国家临床医学研究中心河北省分中心主任河北省血液系统疾病临床医学研究中心主任河北省血液病研究所所长河北省血液病重点实验室主任河北省实验血液学会会长河北省医学会血液学分会主任委员河北省医师协会血液医师分会主医院学会血液病精准诊疗专业委员会副主任委员中华医学会血液病学委员会委员中国医师协会血液科医师分会常委

专家点评二

罗建民教授：《年中国CML诊断与治疗指南》指出，尽快获得完全细胞遗传学反应（CCyR）及更深的分子学反应是治疗CML的近期目标，而改善生活质量和功能性治愈是CML治疗的长期目标，功能性治愈成为越来越多CML患者的追求目标。国内外大量数据表明，尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI一线治疗CML可以达到更深、更快的分子学反应，为达到TFR的门槛创造条件。《年中国CML诊断与治疗指南》也将尼洛替尼等二代TKI纳入一线治疗用药。本患者年轻女性，19岁，未婚，无基础疾病，将来会有结婚生育的要求，虽然患者为低危患者，但应以TFR为追求目标，因此选择了二代TKI尼洛替尼治疗，3个月就达到了CCyR，分子学反应达到了MR4.0，6个月达到了MR4.5，取得了非常理想的疗效；同时，副作用轻微，只有一过性、轻微的胆红素升高。该患者目前用药时间1.5年，还应按照指南规范化监测患者的治疗反应，以期将来成功达到TFR。

MCC号TAS5225有效期-05-07，资料过期，视同作废。