宽QRS波心动过速鉴别诊断的2个技巧 [复制链接]

宽QRS波心动过速是指QRS时限≥ms，心率＞bpm的心动过速。宽QRS波心动过速中，室性心动过速（以下简称“室速”）约占80%，室上性心动过速（以下简称“室上速”）伴束支阻滞约占15%~20%，室上速经旁道前传约占1%~5%。由于室速和室上速的处理原则差别很大，因此，对宽QRS波心动过速进行快而准确的诊断有着重要意义。在第二十一届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，医院李康教授以“宽QRS波心动过速的鉴别”为题进行了精彩演讲。

表1室速与室上速的临床分析

心电图常用的鉴别诊断方法包括：①Wenllens法，主要用于鉴别室速和室上速伴差传；②Griffiht法，主要用于鉴别室上速呈左束支传导阻滞型，将室速作为“默认”诊断；③Brugada法，用于鉴别室速和室上速伴差传；④Vereckei分步诊断法，鉴别节律规整的宽QRS波心动过速的诊断。其中，临床上最常用的是Brugada胸导联分步法和Vereckei单aVR导联分步法。

室速的心电图分析要点

室速发作时，心电图可表现为：①房室分离（图1）；②心室夺获（图2）；③室性融合波（图3）；④电轴极性：极度右偏（无人区电轴）（图4）；⑤QRS波形态与窦性心律时室性早搏一致（图5）；⑥胸导QRS波同向性（图6）；⑦QRS波形态具有室速特征形态。

图1房室分离

图2心室夺获

图3室性融合波

图4无人区电轴

图5与室性早搏形态一致

图6胸导QRS负向同向性

Brugada四步法

Brugada四步法是于年提出用于鉴别宽QRS波群心动过速的方法，其敏感性和特异性分别达98.7%和96.5%。

第一步：所有胸导联是否无RS波形，如果是，为室速；如果否，则进入下一步。

图7左：无RS波形；右有RS波形

第二步：任一胸导联出现RS型，且R-S间期＞ms，如果是，为室速；如果否，则进入下一步。

图8左：出现RS型，V4导联R-S间期＞ms；右：无RS型

第三步：是否有房室分离，如果是，为室速；如果否，则进入下一步。

图9左：出现房室分离；右：无房室分离

第四步：V1、V6导联是否有符合室速的图形。

aVR单导联四步法

第一步：aVR导联初始有R波为室速，否则进入下一步。

图10

第二步：起始r波或q波＞40ms为室速，否则进入下一步。

图11

第三步：QRS波起始有顿挫为室速，否则进入下一步。

图12

第四步：Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt＞1为室上速。

图13

小结

宽QRS波心动过速的诊断与其他疾病一样，要依据既往病史、体格检查及实验室检查（心电图）三方面的资料，全面分析后做出诊断。

图14宽QRS波心动过速临床鉴别

当宽QRS波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其作为室速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的治疗更为安全。