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法国内分泌学会关于老年人甲功异常管理共识 [复制链接]

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法国内分泌学会关于老年人甲功异常管理共识摘译

已有多个学会针对甲状腺功能(简称甲功)异常推出管理指南,为甲功异常的规范诊治提供了导向。然而,这些指南和专家共识对于老年人群甲功异常管理的推荐仍有较多争议之处,尤其是老年人群促甲状腺激素(Thyroidstimulatinghormone,TSH)水平的变化及其正常参考值范围界定、甲功的自然演变及治疗的获益。

年6月,法国内分泌学会(FrenchEndocrineSociety或FrenchEndocrinologySociety,SFE)发布了《老年人甲功异常管理的共识声明》(简称SFE共识),基于循证医学对上述问题都进行了讨论,并给予了相应的推荐,首次单独为老年人群甲功异常的管理提供了依据。

01

何种人群应该筛查甲功异常?

推荐1.1在既往未知房颤、近期新发认知障碍、不明原因抑郁以及其他甲功异常征象的老年人群中开展甲功评估。(Grade1+++)

推荐1.2不常规在老年人群中开展甲功筛查。(Grade1++)

推荐1.3若无新发临床证据,无理由对甲功正常的老年人复查甲功。(Grade1+++)

推荐1.4除非甲功异常的诊断将改变当前治疗方案,否则最好不要在合并急症期间评估甲功评估,尤其是计划外住院期间。(Grade1+++)

02

如何筛查老年人群甲功异常?

推荐2.1甲功异常的一线诊断基于单独TSH检测。(Grade1+++)

推荐2.2无理由在一线诊断中检测FT4、FT3,筛查抗甲状腺抗体或行甲状腺超声检查。(Grade1++)

03老年人TSH参考值是多少?

推荐3.1TSH的正常参考值下限通常是0.4mIU/L,该阈值相对不受年龄因素影响。(Grade2+)

推荐3.2TSH正常参考值范围上限值随年龄增长而增长。简单而言,在临床实践中推荐,60岁以上老年人可用“年龄/10”,如80岁则≤8mIU/L。(Grade2+)

04如何处理低TSH患者?

Q4.1低TSH患者如何诊断?

推荐4.1.1除有临床急症外,应系统评估低TSH。(Grade1++)

推荐4.1.2若TSH0.1mIU/L,推荐仅监测TSH;若TSH0.1mIU/L,需检测FT4,如FT4正常则检测FT3。(Grade2+)

Q4.2TSH恢复至正常后该如何处理?

推荐4.2在缺乏临床体征时,无需系统监测TSH。(Grade1++)

Q4.3确诊甲状腺*症需要做哪些辅助检查?

推荐4.3.1病因学评估取决于临床情况和治疗目标,但在大多数老年患者中治疗方案相对不受甲亢病因的影响。一线检查包括甲状腺核素扫描(99Tc或I),以明确病因和治疗前情况。但这不应延迟起始治疗。(Grade2+)

推荐4.3.2可根据病情和Graves病的可能性,评估检测TSH受体抗体的有效性。(Grade2+)

推荐4.3.3因无法提供足够的病因学信息、与甲状腺结节过度诊断风险相关,甲状腺超声不作为一线检查。在下列情况下应予以保留:临床颈部触诊异常,治疗前准备(尤其是放射性治疗前),或胺碘酮相关甲状腺*症。(Grade2+)

Q4.4老年人甲亢的治疗和随访有何特殊?

推荐4.4.1在有持续性房颤、心动过速、缺血性心脏病或存在急性冠脉综合征风险,或因甲亢诱发或加重心血管症状的老年人中,目的是根治,即经抗甲状腺药物控制甲状腺*症后行I治疗作为一线治疗。(Grade2++)

推荐4.4.2对于体质虚弱且无严重心血管疾病的中度甲亢患者,若存在甲状腺全切术和I治疗禁忌证,可长期小剂量使用抗甲状腺药物。(Grade2++)

推荐4.4.3若无禁忌证,在存在巨大甲状腺肿、压迫症状和/或甲状腺癌等情况时适合行全甲状腺切除。(Grade1++)

Q4.5持续低TSH但正常FT4时该如何处理?

推荐4.5.1持续低TSH水平、正常FT4和FT3浓度,需咨询内分泌专家意见。(Grade1++)

推荐4.5.2出现低TSH水平、正常FT4和FT3浓度时,推荐行甲状腺核素扫描以确定是否存在*性腺瘤或多结节性甲状腺肿,以及评估合并症和并发症风险,尤其是心血管疾病和骨骼疾病。(Grade2+)

Q4.6老年人亚临床甲亢是否需要治疗?

推荐4.6.1考虑期望的受益(主要是降低房颤风险)和可能的风险(主要是发生终身性甲减),应和患者个人和/或家庭讨论亚临床甲亢进行治疗还是监测的决策。高龄、TSH下降的程度(任意阈值通常设定为0.1mIU/L)、甲亢病因(存在高风险进展为临床甲状腺*症的自主性疾病)和合并症(心脏疾病和骨质疏松),是鼓励治疗的因素。无上述情况时时,及时与患者讨论定期监测。(Grade2+)

推荐4.6.2存在已知甲状腺疾病、尤其是多结节性甲状腺肿、TSH一过性降低时,在使用含碘造影剂前后可实施预防性治疗。(Grade2+)

推荐4.6.3一旦选择一种治疗方案,其方法和临床甲亢相同。(Grade2++)

推荐4.6.4若选择监测而非治疗,基于TSH和FT4监测(若FT4正常则加测FT3),监测频率起初3个月,随后每6个月,一直持续终生。同时也应行临床检查,尤其是确保正常窦性心律。(Grade2+)

推荐4.6.5胺碘酮是老年甲状腺*症(和甲减)的常见诱因。其治疗和年轻人无异(Grade2+)。然而,考虑到甲状腺*症严重度和管理的复杂性,内分泌专家的意见不可或缺。(Grade2+++)

05

如何处理老年人高TSH?

Q5.1对高TSH水平的诊断态度如何?

推荐5.1所有高TSH水平都应需监测:若有临床体征时在1月内,无症状时在3月内,或TSH10mIU/L。(Grade2+)

Q5.2在高TSH水平时(已再次检测核实)哪些检查时必要且有益?

推荐5.2对于老年患者高TSH水平,无需辅助检查。(Grade2+)

Q5.3甲减治疗的适应证是什么?

推荐5.3.1两次检测均为高TSH水平确诊甲减时,才应起始L-T4治疗。(Grade2+++)

推荐5.3.2两次检测后TSH20mIU/L时,应进行L-T4替代治疗。(Grade2+)

推荐5.3.3当TSH10mIU/L时,无证据支持替代治疗有良好的风险/获益比。(Grade2+)

推荐5.3.4对数次检测TSH均处于10-20mIU/L的患者,L-T4替代治疗应根据患者个体情况而定,需要考虑患者的期望、预期获益以及TSH的进展。(Grade2+)

Q5.4老年人甲减治疗期间随访方法有哪些?

推荐5.4.1治疗基于L-T4,替代剂量为1.1-1.3μg/kg/d。(Grade2+)

推荐5.4.2无L-T4联合三碘甲状腺原氨酸(T3)治疗的适应证。(Grade2+++)

推荐5.4.3应循序渐进地增加L-T4剂量,尤其是在TSH显著升高和患者心血管状况未知的情况下。(Grade1+++)

推荐5.4.4原发性甲减L-T4治疗的监测单独基于TSH。当L-T4达到替代剂量或任何合适的剂量后,应在6周至3月之间进行复查。(Grade1+++)

推荐5.4.5治疗目标是使TSH控制在年龄特异正常范围(参考推荐3.2),TSH<1mIU/L时应避免药物过量风险;如70-79岁时TSH正常上限是7mIU/L,>80岁时为8mIU/L。(Grade2+)

推荐5.4.6一旦达到正常甲功,每年复查TSH水平即可。(Grade2+)

推荐5.4.7当已知一个影响L-T4生物利用度的治疗被起始或停止,应在6周后复测TSH。(Grade2++)

推荐5.4.8如无L-T4治疗的适应证,应在2年内每6个月检测TSH以评估其进展动态。如TSH水平稳定,每年复查即可。(Grade2+)

06L-T4治疗可以停药吗?

推荐6如L-T4治疗起始时的适应证并不明确,在患者知情、4-6周后复查的情况下可尝试停药。(Grade2+)

07

何时应咨询内分泌专家建议?

推荐7已证实甲亢或持续性低TSH水平时,应咨询内分泌专家建议。(Grade2++)

(1)SFE共识系统地介绍老年人甲功的改变,并结合证据推荐了老年人的TSH参考范围,对老年人甲亢、亚临床甲亢的管理给出了具体推荐,同时也对甲减的干预指征和治疗给出了明确推荐。

(2)SFE共识推荐的老年人群TSH参考值范围(尤其是上限)仍缺乏足够的人群和临床证据,对老年人群亚临床甲减的干预指征仍有诸多争议。

作者简介

张荧钗

南京中医药大医院内分泌科

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